Afhængighed af antianginal medicin: et klinisk signifikant problem?
I afhængighed eller tolerance i farmakologi forstås tabet eller svækkelsen af lægemidlets virkning under dets regelmæssige anvendelse. Afhengighed er et forholdsvis almindeligt fænomen. Det er velkendt, at afhængighed udvikler sig til noget smertestillende middel
I afhængighed eller tolerance i farmakologi forstås tabet eller svækkelsen af lægemidlets virkning under dets regelmæssige anvendelse. Afhengighed er et forholdsvis almindeligt fænomen. Det er velkendt, at afhængighed udvikler sig til visse smertestillende midler, barbiturater, afføringsmidler, alkohol.
- Historisk information
Indtil for nylig blev det antaget, at nitrater var den eneste gruppe antianginale medikamenter, som afhængighed kunne udvikle sig til. Læger har kendt til fænomenet afhængighed af nitrater i meget lang tid, næsten lige så meget som disse lægemidler anvendes i klinisk praksis. Allerede i 1888 blev der offentliggjort en artikel af D. Stewart [1], der rapporterede en patient, der blev behandlet med nitroglycerin, og som med tiden havde brug for at tage en dosis mange gange den originale dosis for at opnå den nødvendige hypotensive effekt. Snart blev der foretaget observationer af raske mennesker, der regelmæssigt havde kontakt med nitroglycerin på arbejdspladsen. Det viste sig, at hovedpinen, der optrådte hos medarbejderne i dynamitproduktion under den første kontakt med dette stof (pulverhovedpine) gradvist faldt og forsvandt helt efter en uge [2]. Meget senere, i 1961, blev mandagshovedpine-syndromet beskrevet, det vil sige efter en kort afbrydelse af kontakten med nitrater blandt farmaceutiske medarbejdere, der producerede et lægemiddel, der var nyt for den tid - isosorbiddinitrat [3]. Dette syndrom illustrerer godt en af egenskaberne ved afhængighed - dets reversibilitet, dvs. en forholdsvis hurtig gendannelse af følsomhed over for lægemidlet efter ophør med kontakt med det.
- Den kliniske betydning af afhængighed og de grundlæggende love for dens udvikling
I lang tid var det ikke klart, om ovenstående data har nogen betydning for klinikken. Nogle forfattere mente, at afhængighed udvikles hos næsten alle patienter, der regelmæssigt tager langtidsvirkende nitrater [4]. Andre troede tværtimod, at fænomenet med afhængighed kun forekommer i kontakt med store doser af nitrater og ikke er karakteristisk, når disse lægemidler ordineres til patienter i terapeutiske doser [5].
Spørgsmålet om muligheden for at udvikle afhængighed af nitrater har fået særlig betydning i de seneste årtier, hvor langtidsvirkende medikamenter, der er i stand til at opretholde en passende koncentration i blodet i lang tid, begyndte at blive brugt..
Faktum er, at som vist i særlige undersøgelser er risikoen for afhængighed direkte proportional med varigheden af medikamentet i kroppen. Desuden, jo mere konstant koncentrationen af medikamentet i blodet er, desto hurtigere udvikler afhængighed sig for det. Når man bruger nitrater med langvarig virkning, bør risikoen for at vænne sig til dem være særlig høj.
Kontrollerede kliniske og farmakologiske undersøgelser, der undersøgte muligheden for at udvikle afhængighed af nitrater, begyndte at blive udført i slutningen af 70'erne og gav blandede og til tider direkte modsatte resultater. Hovedårsagen til modsigelserne var tilsyneladende, at afhængighed hos forskellige patienter udvikler sig forskelligt. Vores specielle undersøgelse bekræftede, at med regelmæssigt indtagelse af regelmæssige tabletter med isosorbid dinitrat (nitrosorbid) 10-30 mg 4 gange dagligt i 6 uger med stabil angina pectoris hos nogle patienter (ca. 20%), kan effekten helt forsvinde ved udgangen af denne periode (udvikling af fuldstændig tolerance over for lægemidlet), hos nogle patienter er effekten svækket, men forbliver klinisk signifikant, og hos ca. 40% af patienterne er der ingen tegn på en svækkende virkning af lægemidlet [6].
I fig. Figur 1 viser et eksempel på udviklingen af fuldstændig afhængighed til isosorbid dinitrat (nitrosorbid) i en af patienterne med stabil angina pectoris. Det ses, at med en enkelt anvendelse havde lægemidlet en temmelig markant virkning (manifesteredes i en stigning i varigheden af belastningen efter indtagelse af det efter 2 og 5 timer). På baggrund af regelmæssig brug er denne effekt praktisk taget forsvundet.
Når man bruger doseringsformer af nitrater længere end konventionelle tabletter af isosorbid-dinitrat, kan udviklingen af afhængighed forekomme meget hurtigere, og tabet af virkning kan være mere markant. Især blev det fundet, at når man bruger det såkaldte transdermale nitroglycerin - en doseringsform, der påføres huden og skaber konstante koncentrationer af lægemidlet i blodet i op til 24 timer - kan der påvises tegn på en svækkende effekt ved afslutningen af den første behandlingsdag. Ved regelmæssig langvarig brug af sådanne lægemidler registreres udviklingen af afhængighed i de fleste tilfælde, dette faktum forklarer primært den relativt lave effektivitet af disse lægemidler.
Talrige tabletdoseringsformer af nitrater til indtagelse af en markant forlænget effekt (de er i stand til at opretholde koncentrationen af medikamenter i blodet i op til 10-12 timer, og nogle gange mere), er også meget sandsynlige, at de kan føre til afhængighed ved langvarig administration.
| Spørgsmålet om muligheden for at udvikle afhængighed af nitrater har fået særlig betydning i de seneste årtier, hvor langtidsvirkende medikamenter, der er i stand til at opretholde en passende koncentration i blodet i lang tid, begyndte at blive brugt. I behandlingen med nitrater er den rutinemæssige tilgang uacceptabel, de skal ordineres forskelligt under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad, patientens livsstil |
- Hvordan man undgår udvikling af afhængighed til nitrater
Spørgsmålet er, hvordan man behandler patienter med koronar hjertesygdom med nitrater. På den ene side er det kendt, at nitrater er de mest effektive antianginale medikamenter, og det er helt naturligt for lægens ønske at ordinere disse lægemidler og således give en tilstrækkelig lang og ensartet effekt. På den anden side er det med disse administrationsmetoder, at risikoen for afhængighed er størst. Svaret på dette spørgsmål fra vores synspunkt kan kun være et: i behandlingen med nitrater er den rutinemæssige tilgang uacceptabel, de skal ordineres forskelligt under hensyntagen til sygdommens sværhedsgrad, patientens livsstil.
| Figur 1. Et eksempel på udviklingen af afhængighed til isosorbid dinitrat med dets regelmæssige anvendelse af 10 mg 4 gange dagligt i 1 måned hos en patient med koronar hjertesygdom og stabil angina pectoris. Abscissen er tiden efter indtagelse af stoffet i timer. På ordinataksen - varigheden af fysisk aktivitet på løbebåndet indtil et angina af angina pectoris af medium intensitet i sekunder. Den grønne linje er en enkelt dosis af medicinen. Sort linje - at tage medicinen efter en måned med regelmæssig brug. |
Generelt skal du forsøge at ordinere nitrater, når det er absolut nødvendigt for patienten. Det er åbenlyst, at hos de fleste patienter med stabil angina pectoris forekommer anginaanfald forudsigeligt på et bestemt tidspunkt af dagen med visse fysiske eller andre belastninger. Derfor tilrådes det at ordinere nitrater med mellemrum hos patienter med stabil angina pectoris i 1. og 2. funktionsklasse, før situationer, der kan forårsage et anginaanfald. Sådanne patienter vises kun doseringsformer med kort og moderat forlænget virkning - først og fremmest almindelige tabletter af isosorbiddinitrat (nitrosorbid, dets varighed varierer fra 2 til 5 timer i gennemsnit 3,5 timer) eller den såkaldte buccal nitroglycerin (trinitrolong) - et lægemiddel, indeholdende nitroglycerin i specielle polymerfilm limet på tyggegummiet (dette middel har en ret udtalt antianginal virkning i 2 til 3 timer). Det er grundlæggende fejlagtigt at ordinere sådanne patienter doseringsformer af nitrater med betydelig arbejdsvarighed.
Patienter med mere alvorlig angina pectoris bør ordineres mere regelmæssigt. Med angina pectoris fra den 3. funktionelle klasse bør man stræbe efter at opretholde effekten hele dagen. For at gøre dette ordineres enten nitrater med den sædvanlige virkningsvarighed (nitrosorbid) 3-4 gange om dagen, eller nitrater med betydelig arbejdsvarighed 1 til 2 gange om dagen. Ved angina pectoris i 4. funktionsklasse (når angina-angreb kan forekomme om natten), skal nitrater ordineres på en sådan måde, at de får en effekt hele dagen. Til dette er de mest praktiske doseringsformer med betydelig varighed af virkningen (de ordineres 2 til 3 gange om dagen). I dette tilfælde skal man være sikker på, at det valgte lægemiddel har en tilstrækkelig markant virkning, dvs. at det ikke er ringere med hensyn til sværhedsgraden af virkningen på konventionelle tabletter til oral indgivelse.
Det skal dog bemærkes, at der hos patienter med svær angina pectoris som regel der er behov for kombinationsterapi med antianginal medicin, derfor i tilfælde, hvor antianginal medicin fra andre grupper er ordineret sammen med nitrater, kan der tages pauser, når nitrater ordineres for at reducere risikoen for udvikling vænne sig til dem.
Der er en anden måde at reducere sandsynligheden for afhængighed af nitrater. Dette er et lægemiddel, der i farmakologisk virkning ikke adskiller sig fra nitrater, men implementeringen af denne handling på et biokemisk niveau sker på en helt anden måde. Det kaldes molsidomin og er inkluderet med nitrater i den samme gruppe af nitrovasodilatorer. Den antianginale virkning af molsidomin afhænger i modsætning til nitrater ikke af tilstedeværelsen af de såkaldte sulfhydrylgrupper, hvis udtømning er en af årsagerne til afhængighed. Vi har for nylig foretaget en undersøgelse, hvor det var muligt at vise, at sværhedsgraden af afhængighed ved regelmæssig brug af molsidomin i 3 uger er signifikant mindre end ved regelmæssig brug af isosorbid-dinitrat i samme periode. I tilfælde, hvor nitrater ofte skal ordineres og over en lang periode, tilrådes det derfor at erstatte dem med molsidomin.
- Afhængighed af calciumantagonister
I lang tid blev det antaget, at nitrater er den eneste gruppe antianginale medikamenter, der kan blive vanedannende, selvom der praktisk taget ikke har været nogen specielle undersøgelser for at undersøge muligheden for at udvikle afhængighed til antianginal medicin fra andre grupper - betablokkere og calciumantagonister..
| Figur 2. Virkningen af regelmæssig nifedipinbehandling (60 - 120 mg pr. Dag) i 2 måneder på hyppigheden af anginaanfald (PS) og behovet for at tage nitroglycerin under tungen (NG) hos 15 patienter med koronar hjertesygdom og stabil udøvelsesangina |
En undersøgelse foretaget af os i midten af 80'erne gjorde det muligt for os at konkludere, at med regelmæssig brug af verapamil i 6 uger hos patienter med stabil anstrengelsesangina, virkningen forblev uændret (sammenlignet med en engangsbrug), med andre ord var der ingen vænne sig til det. En helt modsat situation blev observeret ved langvarig brug af en anden calciumantagonist - nifedipin. Med en regelmæssig indtagelse af dette lægemiddel i en daglig dosis fra 60 til 120 mg var effekten næsten fuldstændigt tabt hos patienter. I fig. 2 viser effektiviteten af nifedipin i den første uge af regelmæssigt indtagelse og i den sidste uge af en to-måneders indtagelse af dette lægemiddel. Det kan ses, at lægemidlets effektivitet (målt ved dets virkning på hyppigheden af anginaanfald og behovet for nitroglycerinindtag) ved slutningen af behandlingsperioden signifikant faldt.
For nylig gennemførte vi en sammenlignende undersøgelse af muligheden for at udvikle afhængighed af to calciumantagonister med en anden virkningsmekanisme - nifedipin og diltiazem. Det viste sig, at regelmæssig anvendelse af begge disse lægemidler fører til en svækkelse af deres virkning, men sværhedsgraden af nifedipins svækkende virkning er meget større.
De fremlagte data overbeviser os om, at udviklingen af afhængighed af antianginal medicin er et meget reelt fænomen i den daglige praksis hos den behandlende læge. Naturligvis er det kun de tilfælde, hvor virkningen af lægemidlet falder meget markant, af klinisk betydning. Lægerens opgave er at kende under behandlingen med hvilke lægemidler det er muligt at udvikle afhængighed for dem og være i stand til at genkende dette fænomen i tide.
1. Stewart D. D. Bemærkelsesværdig tolerance over for nitroglycerin. Philadelphia; Poliklinik: 172.
2. Lov G. C. Virkningerne af nitroglycerin på dem, der fremstiller det. JAMA, 1898; 31: 793-794.
3. Mc. Guiness B. W., Harris E. L. Mandag leder: en interessant erhvervslidelse. Brit. Med. J., 1961; 1: 745-747.
4. Needleman P., Johnson E. M. J. Mekanisme til toleranceudvikling for organiske nitrater. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973; 184: 709-715.
5. Danahy D. T., Aronow W. S. Hemodynamiske og antianginal virkninger af højdosis oral isosorbid dinitrat efter kronisk anvendelse. Circulation, 1977; 56: 205-212.
6. Martsevich S. Yu., Shakarova S. Sh., Metelitsa V. I., Streltsov A. A. Tolerance over for nitraters antianginale virkning. Læringsmetoder. Ter. arch., 1984; 9: 46-50.
Antianginal medicin: beskrivelse og klassificering
Sendt: 04/02/2015
Nøgleord: antianginal medicin, medicin, klassificering, angina pectoris, iskæmi, behandling.
Antianginal medicin - en gruppe medikamenter, der er beregnet til forebyggelse og behandling af angina pectoris. Disse fonde fik deres gruppenavn lige fra det latinske udtryk angina pectoris - "angina pectoris". Omskrivning af det latinske navn på patologi førte til fremkomsten af udtrykket antianginal medicin.
For at reducere angina pectoris og myokardisk iskæmi bruges medikamenter, der reducerer myocardial iltbehov og / eller øger blodforsyningen til den iskæmiske hjertemuskulatur.
Antianginal medicin er klassificeret i flere grupper.
1. Lægemidler, der reducerer behovet for myokard ilt 1.1. Organiske nitrater ➤ nitroglycerin; ➤ langvarige former for nitroglycerin (sustak, trinitrolong, nitrong, nitroderm, erinit, nitrosorbit osv.). 1.2. β-blokkere; 1.2.1. Ikke-selektive β- og ₁₁-adrenerge blokkeere ➤ propronalol (anaprilin); ➤ oxprenolol; 1.2.2. Selektive ß₁-blokkeringer ➤ atenolol; ➤ metoprolol; ➤ nebivolol; ➤ bisoprolol m.fl. 1.3. Blokkere af langsomme calciumkanaler (calciumantagonister) 1.3.1. Derivater af phenylacylamin ➤ verapamil. 1.3.2. Dihydropyridinderivater til nifedipin; ➤ felodipin; ➤ amlodipin; ➤ isradipin et al. 1.3.3. Derivater af benzodiazepin ➤ diltiazem. 2. Medicin, der øger strømmen af blod og ilt til myokardiet 2.1. Validol; 2.2. Koronarolytiske stoffer; ➤ carbocromene; ➤ dimethylxanthiner (theophylline, theofromine); ➤ papaverinhydrochlorid; ➤ drotaverinhydrochlorid (no-shpa). 2.3. Antianginal medicin fra forskellige grupper. ➤ amiodaron; ➤ dipyridamol. 3. Lægemidler, der optimerer de metaboliske processer i myocardium ➤ inosin (riboxin); ➤ trimetazidin.
De vigtigste antianginale medikamenter, der i øjeblikket er anvendt, er organiske nitrater, ß-blokkere og calciumantagonister. Hver af disse grupper skal overvejes mere detaljeret..
Organiske nitrater er blevet brugt i klinisk praksis i over 100 år. De vigtigste lægemidler i denne gruppe er nitroglycerin og dets langvarige former (sustak, trinitrolong osv.). Modtagelse af nitrater under tungen (sublingualt) stopper hurtigt et angreb af angina pectoris.
Alle organiske nitrater har den samme virkningsmekanisme. Den antianginale virkning af disse lægemidler realiseres ved at reducere myocardial iltbehov og forbedre myocardial perfusion. Organiske nitrater virker ved at frigive nitrogenoxid (NO), som er en analog af den endotelafhængige afslappende faktor. Nitrogenoxid aktiverer enzymet guanylatcyklase, hvilket resulterer i dannelse af cGMP, som har evnen til at slappe af glatte muskelceller i blodkar.
ß-blokkere har egenskaben til at reducere myokardielt iltforbrug. Mekanismen til antianginal virkning af disse lægemidler er, at de blokerer ₁-adrenerge receptorer i myokardiet. Som et resultat hæmmes adenylatcyklase, mængden af cAMP falder, proteinkinaser inhiberes, phosphorylering af calciumkanaler i cardiomyocytter svækkes, calciumindtræden i cellerne falder, og styrken og hjerterytmen falder. Som et resultat reduceres behovet for myokard ilt..
I kliniske studier reducerede kardioselektive ß-blokkeringer (metoprolol og bisoprolol) risikoen for hjerte-kar-komplikationer hos patienter med kongestiv hjertesvigt. I henhold til andre undersøgelser reducerede β-blokkere risikoen for hjerte-kar-død eller re-infarkt efter ca. 30% efter myokardieinfarkt. Det blev indikeret, at ß-blokkere kan forårsage træthed, skønt de i kliniske forsøg på grund af denne uønskede virkning kun skulle annulleres hos 0,4% af patienterne [2].
Calciumantagonister (syn: calciumkanalblokkere, CCB'er), der reducerer hjerterytmen (HR), kan forbedre prognosen hos patienter med hjerteinfarkt, som demonstreret i kliniske studier. Mekanismen for cellulær virkning af disse medikamenter er blokade af L-type calciumkanaler (de såkaldte langsomme calciumkanaler) på membranen af myocardiale celler og glatte muskler i koronar- og hulrumskar. Som et resultat kommer calcium ikke ind i disse celler, der er et fald i hyppigheden og styrken af hjertekontraktioner, afslapning af blodkar, et fald i myocardie-iltbehovet og en stigning i blodtilførsel til hjertet.
Præparater af forskellige undergrupper har ulik vævs tropisme af deres virkning. CCB-derivater af phenylalkylamin og benzodiazepin har således en større effekt på myocardium, hvilket betyder, at faldet i efterspørgsel efter myokardie i dette tilfælde skyldes en direkte svækkelse af hjertet. Samtidig påvirker derivater af dihydropyredin primært de glatte muskler i blodkar, hvilket fører til deres ekspansion, sænker blodtrykket og reducerer efterbelastningen på myokardiet. Som et resultat aftar minocardial iltbehov. Derudover udvider disse CCB'er koronarbeholderne (hvis muligt), hvilket øger tilførslen af blod og ilt til hjertet.
Det skal bemærkes, at BKK svækker blodpladeaggregeringen, da de reducerer koncentrationen af calcium i dem. Denne effekt yder et yderligere bidrag til den samlede antianginal effekt, da blodet på grund af et fald i blodpladeaggregation bliver mindre tyktflydende og er lettere at pumpe gennem kroppen (reducere belastningen på myocardium og øge blodtilførslen til hjertet).
Blandt lægemidler fra andre undergrupper, der bruges til at stoppe anginaanfald, er der lægemidler, der øger blod- og iltstrømmen til myokardiet (validol, koronarolytiske stoffer), såvel som amiodaron - et antiarytmisk lægemiddel.
Validol er et komplekst lægemiddel. Indeholder en opløsning af mentol i methylester af isovaleriansyre. Validol bruges under tungen. På grund af dets menthol stimulerer det kolde receptorer i mundhulen. Fra disse receptorer går impulser langs den afferente (stigende) del af refleksbuen til centrum af det sympatiske nervesystem i cervikale rygmarv. Disse centre er begejstrede, hvorefter strømmen af impulser langs den efferente (faldende) del af buen ledes til koronarbeholderne, idet de aktiveres de β-adrenergiske receptorer, der er placeret i disse kar. Som et resultat udvides koronarbeholderne, hvilket fører til en stigning i blodgennemstrømningen til myokardiet.
Sammenlignet med de ovenfor beskrevne antianginale medikamenter er effektiviteten af validol lav, da i de fleste tilfælde skrotede koronarbeholdere på denne måde ikke kan lempes.
Koronarolytiske medikamenter (carbocromene og andre) har evnen til at hæmme aktiviteten af phosphodiesterase i glatte muskelceller i koronararterierne. Dette fører til akkumulering af cAMP, aktivering af proteinkinaser og stimulering af Ca2SA-ATPase i det endoplasmatiske retikulum. Som et resultat drives calciumioner fra cytoplasmaen ind i EPR, koncentrationen af frit calcium i cytoplasmaet falder, antallet af actomyosin-komplekser falder. Der er en lempelse af koronarbeholderne og en stigning i blodgennemstrømningen til myokardiet.
Brugen af koronarolytiske lægemidler i praksis er ret begrænset på grund af deres lave effektivitet, hvis grunde er identiske med dem for validol.
Amiodarone er et lægemiddel med flere typer af farmakologisk aktivitet, hovedsageligt antiarytmisk virkning. Ikke desto mindre er dette medikament ret udbredt til behandling af angina pectoris, især i de former, der er kombineret med arytmier..
Amiodarone blokerer kalium-, calcium- og natriumkanaler i kardiomyocytter og hæmmer β- og adrenerge receptorer i myocardiet. Amiodaron har også evnen til at hæmme glukagonreceptorer. Det er kendt, at glucagonreceptorer også er til stede i myokardiet, og deres excitation fører til øget hjertefunktion. Tilsammen bidrager de ovennævnte tre typer handlinger til et fald i hjertefunktion og et fald i behovet af myocardial oxygen.
Kilder:
1. Forelæsninger om farmakologi til videregående medicinsk og farmaceutisk uddannelse / V.M. Bruchanov, Y.F. Zverev, V.V. Lampatov, A.Yu. Zharikov, O.S. Talalaeva - Barnaul: red. Spektrum, 2014.
2. Anbefalinger til behandling af patienter med stabil angina pectoris / Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2006; Nummer 4.
Antianginal medicin er
Gruppen af antianginale medikamenter inkluderer medikamenter, der eliminerer koronarinsufficiens, dvs. et misforhold mellem myocardiumets iltbehov og dets tilgængelighed. Denne patologi forekommer hovedsageligt hos voksne, især ældre, men den findes også hos børn, selv hos nyfødte. Efter svær, langvarig fødsel registreres høje koncentrationer af vasopressin i barnets blodplasma i flere dage. Det er kendt, at koronarskibe er mest følsomme over for dette hormon. Efter en vanskelig fødsel hos børn bemærkes derfor myokardisk iskæmi såvel som en højere perifer vaskulær modstand, hvilket skaber en øget efterbelastning på hjertet. I andre aldersperioder bemærkes myokardisk iskæmi hos børn både med psykoterapeutisk og tung fysisk anstrengelse, især i nærvær af arteriel hypertension af forskellig oprindelse.
Den udviklede myokardie-iskæmi kan fjernes på forskellige måder: ved at udvide myocardiumkarret, svække dets arbejde og reducere behovet for ilt som et resultat, udvide de perifere kapacitive kar - vener - og reducere forbelastningen på hjertet osv..
Af det store antal antianginale medikamenter hos børn skal stoffer, der reducerer tonen i både selve hjertekarrene og blodårene i lungecirkulationen anvendes. Af størst betydning for pædiatri er nitroglycerin og medikamenter i dens gruppe såvel som anti-calciummedicin i langt mindre grad - dipyridamol og carbocromene.
Nitroglycerin - et derivat af nitrater - det vigtigste lægemiddel til eliminering af angreb på myokard iskæmi. Det udvider ikke kun koronarbeholderne, men også karrene i andre områder af kroppen. Mekanismen for dens handling er ikke klar nok. Det blev fundet, at det reducerer strømmen af sympatiske impulser til perifert væv, da det enten stimulerer hæmmende eller hæmmer de aktiverende strukturer i det centrale nervesystem, der regulerer funktionen af det sympatiske nervesystem. Som et resultat heraf forekommer vasodilatation og en afmatning i hjertekontraktioner. Nitroglycerin påvirker de glatte muskler i blodkar direkte og hæmmer den spasmogene virkning af vasopressin, hvis indhold kan øges i blodplasmaet hos ikke kun "stressede" nyfødte, men også mennesker i en anden alder under hypoxi generelt og myocardial hypoxia især. Nitroxide frie radikaler dannet ud fra nitroglycerin aktiverer guanylatcyklase i blodkarens glatte muskel, hvilket øger deres cykliske guanosintriphosphatindhold og proteinkinaseaktivitet. Som et resultat forekommer myosin-dephosphorylering og et fald i vaskulær tone. Dette letter det også ved dannelse af prostacyclin (endogent antispasmodisk) i den vaskulære væg osv., Øget med nitrater Nitroglycerin udvider hovedsageligt kapacitive kar - vener, hvilket reducerer forspænding på hjertet, ventrikulær vægspænding, energiforbrug, slutdiastolisk tryk, modstand mod koronar blodstrøm i den iskæmiske zone især under endokardiet). Derfor forbedrer nitroglycerin arbejdsbetingelserne i hjertet, der bruges til behandling af børn med hjertesvigt. Dens administration ledsages af en stigning i minutvolumen blod, en forbedring af hæmodynamik hos barnet og hans tilstand. Reduktion af hjertekontraktioner reducerer også behovet for myocardium, på trods af at styrken af sammentrækninger opretholdes og en stigning i minuttets blodvolumen.
Piller og sukkerterninger fugtet med en opløsning af nitroglycerin anbringes under tungen. Lægemidlet absorberes hurtigt fra mundhulen og forårsager efter 3-5 minutter en terapeutisk virkning, der varer 15-20 minutter.
Når man bruger nitroglycerin, er der ofte uærlige hovedpine forbundet med udvidelsen af den eksterne carotisarterie og ”røveri” af hjernen. Måske et fald i blodtrykket, undertiden markant, en stigning i det intrakranielle og det intraokulære tryk. Lægemidlet er kontraindiceret til patienter med cerebral blødning og lider af glaukom. For at forbedre tolerancen for nitroglycerin anbefales det at kombinere det med en alkoholopløsning af menthol (den færdige blanding kaldes "Drops of Watchful").
Til forebyggelse af myokardisk iskæmi anvendes også andre nitratpræparater: trinitrolong i form af polymerfilm limet på den indre overflade af kinden og nitrosorbit-tabletter. Disse lægemidler begynder at virke på 3-5 minutter, deres virkning varer 3-4 timer eller mere. Til profylaktiske formål ordineres erinit (nitropenton), som er effektiv i 4-5 timer, og også mikroindkapslede doseringsformer af nitroglycerin: sustak, der er effektivt i 4-5 timer, og nitrong - 6-8 timer.
Anti-calciummedicin (verapamil, phenygidin, senzit) er yderst effektive koronarmediciner, der bruges til at forhindre (mindre ofte - for at stoppe) myokardisk iskæmi. De hæmmer penetrationen af calciumioner gennem langsomme kanaler ind i sarkoplasmaet i glatte muskelceller gennem sarcolemmaet. Som et resultat udvides koronarkarrene, den totale perifere vaskulære modstand i hjertet falder efter belastning, det endelige diastoliske tryk i hjertets ventrikler, og blodstrømmen i den iskæmiske zone forbedres. De reducerer det mekaniske arbejde i hjertet og myocardial iltbehov, øger antallet af anastomoser i hjertet og forhindrer dannelse af thromboxan og vaskulær trombose. Anti-calciumpræparater overtræder ikke den sympatiske regulering af aktiviteten i hjertet og vaskulær tone. Når det bruges til patienter, falder hyppigheden og intensiteten af anginaanfald, og øvelsestolerancen øges. Disse lægemidler er især indiceret til kombinationen af koronar hjertesygdom med hypertension, bradykardi, rytmeforstyrrelser, bronkialastma. Medikamenterne bruges inde for at fremskynde handlingen, de kan tygges og holdes under tungen i nogen tid. Normalt tolereres de godt. Nogle gange er der hovedpine, forbipasserende kvalme, forstoppelse, muskelsvaghed. Calciumpræparater kan ikke kombineres med betablokkere på grund af risikoen for asystol og hypotension..
Børn bruger markant mindre ofte medicin, der hovedsageligt påvirker koronar cirkulation: dipyridamol, carbocromene. De udvider koronarkarrene under epikardiet, og meget let forstyrret blodstrøm under endokardiet kan ikke kun ikke stige, men endda formindske, hvilket fører til "berøvelse" af iskæmiske myokardiepladser. Langvarig brug (2-3 måneder) af disse lægemidler bidrager til dannelsen af kollateraler og reducerer forekomsten af myokardisk iskæmi.
En vigtig rolle i mekanismen til virkning af disse midler spilles af deres evne til at øge koncentrationen af adenosin i karene i myocardium (og hjerne). Dipyridamol inhiberer adenosindeaminase, der ødelægger adenosin, og carbochromen øger aktiviteten af 5-nukleotidase, der omdanner adenosinmonophosphat til adenosin og hæmmer phosphodiesterase, hvilket øger indholdet af cyklisk adenosinmonophosphat i myocardium.
Antianginal medicin er
2. Midler, der reducerer behovet for myokard ilt og forbedrer dets blodforsyning.
3. Midler til at sænke efterspørgsel efter myokardie.
4. Midler, der øger tilførslen af ilt til myokardiet.
5. Midler, der bruges til hjerteinfarkt.
6. Sammenlignende karakteristika for de midler, der bruges til at stoppe og forhindre anginaanfald.
Antianginal medicin bruges til at behandle og forebygge en alvorlig sygdom i det kardiovaskulære system - koronar hjertesygdom (IHD) og dets komplikationer (hjerteinfarkt).
ISKEMISK HJÆRDSYGDOM (CHD) (et synonym for “koronar hjertesygdom”) kommer fra udtrykket “iskæmi” - for at forsinke, stoppe blodet. Som et resultat af utilstrækkelig blodgennemstrømning i cellerne i hjertemuskelen forstyrres metaboliske processer og energiproduktion, myokardial kontraktil funktion i den iskæmiske zone falder, og smerter vises. Den første dokumenterede sag om manifestationen af IHD i 1870 blev betragtet som en medicinsk nysgerrighed. I 1952 er denne sygdom allerede en af de mest almindelige sygdomme i det kardiovaskulære system..
Smerter er den mest slående kliniske manifestation af myokardisk iskæmi, det kaldes også anginal. Den vigtigste patogenetiske mekanisme for anginalesmerter er overskydende behov for myokard ilt i forhold til dets leveringsevne. Oftest er levering begrænset på grund af indsnævring af arterierne, der fodrer hjertemuskelen, aterosklerotiske plaques, eller på grund af arteriel spasme. Afhængig af sværhedsgraden og varigheden kan iskæmi reduceres til angina pectoris, når processen udtrykkes ved et smertefuldt anginaanfald (angina pectoris), eller i et mere alvorligt tilfælde føre til død af en del af hjertemuskelen, dvs. udviklingen af hjerteinfarkt eller starten af pludselig koronar død. Ud over de ovennævnte former for koronar hjertesygdom kan det manifestere sig i forskellige hjerterytmeforstyrrelser, kredsløbssvigt, hvor smertefølelser falmer i baggrunden.
Klare kliniske træk er karakteristiske for anginesmerter, som, hvis medicinsk historie er samlet korrekt, kan genkendes af patientens historie. Det anbefales, at når det bliver spurgt, finder du ud af følgende punkter: 1) smertens art; 2) lokalisering; 3) betingelser for forekomst; 4) varigheden af smerter; 5) bestråling.
Angina pectoris er kendetegnet ved tryk, pressning eller brændende smerter lokaliseret i brystbenet eller atria til venstre for brystbenet, der opstår som følge af fysisk anstrengelse eller følelsesmæssig stress, der varer 2-3 timer, men ikke mere end 10-15 minutter og forsvinder med et fald i belastningen eller dens ophør. Den mest almindelige bestråling er venstre hånd langs ulnaren til lillefingeren, venstre skulderblad, underkæben.
Afhængigheden af træningstolerance af vejret og tidspunktet på dagen er specifik for angina pectoris. I koldt, blæsende vejr kan en patient non-stop som regel rejse en markant kortere afstand end på en varm dag. De vanskeligste morgentimer for patienten og rejsen fra hjemmet til arbejdet.
Strukturelt karakteriseres et angina af angina pectoris af en gradvis stigning i smerter og dens hurtige ophør. I begyndelsen af sygdommen taler patienter ofte ikke så meget om smerter som om en følelse af ubehag i brystet (sværhedsgrad, pres eller tæthed), der beskriver deres følelser på tidspunktet for et angina af angina pectoris. Når man forsøger at beskrive disse fornemmelser, anvender patienterne en hånd knyttet i en knytnæve på brystbenet og udtrykker med denne gest meget mere end ord. Derfor er symptomets navn "sammenknyttet knytnæve".
I det atypiske forløb af angina pectoris kan patienten i stedet for smerter klage over åndenød eller kvælning, halsbrand eller anfald af svaghed i hans venstre hånd. Rigtigt kan disse fornemmelser fortolkes, hvis vi overvejer, at de nævnte angreb er induceret af de samme faktorer og forekommer under de samme betingelser, som smerteanfald udvikler sig. Et værdifuldt diagnostisk hjælpemiddel er arten af ændringen i disse sensationer som reaktion på indtagelse af nitroglycerin, som det mest almindelige værktøj, der bruges i denne patologi. Hvis de hurtigt går efter indtagelse af nitroglycerin, skal de betragtes som ækvivalent med angina pectoris.
MYOCARDIAL INFARCTION (MI) - iskæmisk skade (nekrose) af hjertemuskelen på grund af akut forstyrrelse af koronarcirkulation, hovedsageligt på grund af trombose i en af de koronararterier. I overensstemmelse med moderne koncepter påbegyndes dannelsen af en thrombus
brud eller erosion af en aterosklerotisk plak, krænkelse af endotelets integritet, efterfulgt af vedhæftning på stedet for blodpladeskade og dannelse af en blodpladens "plug". Efterfølgende stratifikationer af røde blodlegemer, fibrin og blodplader igen som et resultat af fibrininduceret aggregering af pladerne tilvejebringer hurtig vækst af parietal tromben og fuldstændig okklusion af arterien lumen med dannelse af nekrose. I øjeblikket er der ingen afgørende bevis for rollen af koronararterie-spasme i udviklingen af MI. Imidlertid bidrager en langvarig krampe, der beskadiger integriteten af endotelet i den atherosklerotiske plak og forhindrer blodgennemstrømningen, til tromboseprocessen i koronararterien. Processen med irreversibel ødelæggelse med celledød begynder efter 20-40 minutter fra øjeblikket af okklusion af koronararterien. Iskæmiske ændringer og derefter hjerteanfald udvikler sig primært i det subendokardielle afsnit af myokardiet og spreder sig udad og bliver til sidst transmurale. I dette tilfælde forringes funktionen af diastolisk afslapning af myocardiale fibre oprindeligt, hvorefter systolisk kontraktil aktivitet falder. Efter dette er der tegn på iskæmi på EKG og endelig kliniske manifestationer.
Den beskrevne kæde af successive begivenheder, der er resultatet af koronar okklusion, kaldes "iskæmisk kaskade".
I måderne til at korrigere denne patologi kan der skelnes mellem to hovedmåder:
1. Terapeutisk (medikamentel behandling og forebyggelse).
Koronarinsufficiens opstår, når der er et misforhold mellem hjertets iltbehov og dets blodforsyning. Dette indebærer to grundlæggende principper for virkningen af stoffer, der er effektive i angina pectoris. De bør enten reducere hjertets arbejde og derved reducere dets behov for ilt eller øge blodtilførslen til hjertet.
En detaljeret undersøgelse kan skelne fire måder til at eliminere myokardisk iskæmi.
1. Reduktion af modstanden hos koronarbeholdere.
2. Reducering af behovet for myokard ilt ved at reducere dets kontraktile aktivitet.
3. Skift fra aerob til anaerob energiproduktion.
Påvirkning af processerne med mikrocirkulation i myocardium, omfordeling af blodstrøm fra subepicardium til subendocardium.
Alle lægemidler, der bruges til koronar hjertesygdom, kan opdeles i grupper:
1. Midler, der reducerer behovet for myokard ilt og forbedrer dets blodforsyning:
· Kalciumkanalblokkere (calciumantagonister).
2. Midler, der reducerer myocardial iltbehov.
3. Midler, der øger tilførslen af ilt til myokardiet:
· Koronarekspanderende midler til myotropisk handling.
· Midler, refleksvirkning, eliminering af koronarspasmer.
4. Midler, der bruges til hjerteinfarkt.
2. Midler, der reducerer behovet for myokard ilt og forbedrer dets blodforsyning.
Denne gruppe af produkter inkluderer organiske nitrater, calciumkanalblokkere og amiodaron..
Organiske nitrater inkluderer nitroglycerin.
Kemisk er nitroglycerin glyceroltrinitrat. Synonymer: Angibid, Anginine [en af parmidinens synonymer], Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryltrinitrat, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell Tritit, Tritit.
Farveløs olieagtig væske. Dårligt opløseligt i vand, godt i alkohol, ether, chloroform.
Til anvendelse i medicinsk praksis er nitroglycerin tilgængelig i form af færdige doseringsformer: a) en opløsning af nitroglycerin 1% (Solutio Nitrogluserini 1% eller Nitroglicerinum solutum); 1% opløsning af nitroglycerin i alkohol; klar, farveløs væske; b) tabletter af nitroglycerin (Tabuletta Nitroglycerini) indeholdende 0,0005 g (0,5 mg) nitroglycerin, hvilket svarer til ca. 3 dråber af en 1% opløsning; c) en opløsning af 1% nitroglycerin i olie i kapsler (Solutio Nitroglycerini 1% oleosa i capsulis) indeholdende 0,5 mg eller 1 mg nitroglycerin.
Disse doseringsformer anvendes primært til lindring af akutte angreb af angina pectoris. Til forebyggelse af angreb ordineres hovedsageligt langvarige virkemidler (se nedenfor).
Til intravenøs indgivelse er en speciel doseringsform af nitroglycerin tilgængelig.
Nitroglycerin absorberes let af slimhinderne og huden, men dårligt fra mave-tarmkanalen er det derfor meget mere effektivt ved sublingual anvendelse.
Ved sublingual indgivelse (i form af en opløsning, tabletter eller kapsler), trænger nitroglycerin hurtigt ind i blodet. Virkningen opstår på 1 - 2 minutter og varer 20 - 30 minutter. Når det påføres slimhinderne i sammensætningen af polymerfilm, absorberes nitroglycerin langsommere, men virker længere. Nitroglycerin absorberes endnu langsomt og varer, når det tages oralt i form af specielle doseringsformer (se Nitrogranulong, Sustak, osv.). Ved intravenøs administration udvikles effekten hurtigt.
Afhængig af doseringsform og anvendelsesmåde ordineres nitroglycerin og dets færdige doseringsformer for at stoppe eller forhindre angina-angreb.
Nitroglycerin bruges også til svigt i venstre ventrikel, inklusive hjerteinfarkt, undertiden med emboli i den centrale netthindearterie.
Nitroglycerin har en deprimerende effekt på den sympatiske tone i blodkar, har en effekt på den vaskulære komponent af smerter. Sammen med et fald i resistensen af koronar- og perifere kar reducerer nitroglycerin den venøse tilbagevenden af blod til hjertet, fremmer omfordelingen af blodgennemstrømningen i myokardiet til fordel for fokus på iskæmi og reduktion af foci af iskæmiske læsioner under myokardieinfarkt og forbedrer den inotrope funktion af myocardium. Ligesom andre organiske nitrater forbedrer nitroglycerin de metaboliske processer i myocardiet, reducerer myocardial iltbehov.
I øjeblikket anvendes sjældent en 1% (alkohol) nitroglycerinopløsning til sublingual anvendelse. Mere almindeligt anvendte tabletter eller kapsler. Når du bruger en 1% opløsning, påføres 1-2 dråber under tungen eller fugt et lille stykke sukker med 2-3 dråber og hold det i munden (under tungen), uden at synke, indtil det er helt absorberet.
Tabletter (1/2 - 1 tablet) anbringes under tungen og sluges ikke (opbevares også i munden, indtil de er helt optaget).
Højere doser af 1% nitroglycerinopløsning til voksne: enkelt 4 dråber, dagligt 16 dråber (henholdsvis 1, 5 enkelt tabletter og 6 daglige tabletter).
Kapsler holdes også under tungen indtil de er helt resorberede, men for at fremskynde effekten kan du knuse kapslen med dine tænder.
Hyppigheden og varigheden af brugen af dråber, tabletter og kapsler afhænger af hyppigheden, intensiteten af anginaanfald, effektivitet og tolerabilitet. Normalt, efter at have stoppet angrebene, skifter de til at tage langtidsvirkende stoffer. Ved milde kramper er nitroglycerin (1 - 2% alkoholopløsning) undertiden ordineret oralt i en blanding med menthol eller validol, tinktur af liljekonval, belladonna ("Drops Watching").
I praksis med nødsituation og ambulance (med hjerteinfarkt, akut hjertesvigt) ordineres nitroglycerin intravenøst. Før du starter intravenøs administration, skal du give 1 til 2 tabletter sublingualt hvert 5. til 10. minut.
Når man bruger nitroglycerin (og andre nitrater) i forskellige doseringsformer, skal det huskes, at deres kontinuerlige langvarige anvendelse fører til udviklingen af tolerance, når man for at opnå den tidligere antianginale og hæmodynamiske virkning kræver en stigning i dosis og undertiden doseringsfrekvensen.
Udviklingen af tolerance over for organiske nitrater er tilsyneladende forbundet med et gradvist fald i cGMP-aktivitet og et fald i dannelsen af NO.
Da patienter normalt skal bruge nitrater i meget lang tid, er det nødvendigt konstant at overvåge terapiens effektivitet, justere doserne omhyggeligt, øge dem om nødvendigt, midlertidigt (i flere dage) stoppe med at tage disse lægemidler og erstatte dem med antianginal medicin fra andre grupper.
Når man bruger nitroglycerinpræparater, forekommer der ofte en forbigående hovedpine, svimmelhed, et fald i blodtrykket (især i en lodret position) og med en overdosis, ortostatisk sammenbrud.
Kontraindikationer: cerebral blødning, øget intrakranielt tryk, svær hypotension samt vinkellukningsformen af glaukom med højt intraokulært tryk. Ved åbenvinklet glaukom er nitroglycerin ikke kontraindiceret.
Frigørelsesmetode: 1% opløsning af nitroglycerin i alkohol i 5 ml flasker; tabletter indeholdende 0,0005 g (0,5 mg) nitroglycerin i 40 glasrør; 1% opløsning i olie i kapsler (sfærisk, rød) på 0, 5 og 1 mg i en pakke med 20 stykker, samt injicerbare doseringsformer og lægemidler med langvarig virkning.
Opbevaring: Liste B; 1% opløsning - i godt korkede flasker på et køligt, mørkt sted væk fra ild; tabletter - i et mørkt sted; kapsler - på et tørt, køligt, mørkt sted væk fra ild. Når man arbejder med nitroglycerin, skal man være forsigtig, da der kan opstå en eksplosion, hvis der spildes en betydelig mængde, og alkoholen fordamper.
Undgå kontakt med nitroglycerinopløsninger på huden, da lægemidlet kan absorberes og forårsage hovedpine..
Langtidsvirkende nitrater inkluderer også nitrosorbitol, erinitis og nogle andre. Effektiviteten af disse lægemidler er lidt lavere end de produktive lægemidler af nitroglycerin. Når de tages oralt, udvikles deres virkning efter ca. 30 minutter og varer 1-4 timer.
L-type calciumkanalblokkere inkluderer nifedipin, verapamil, diltiazem og andre lægemidler.
NIFEDIPINE (Nifedipine). 2,6-dimethyl-4- (2'-nitrophenyl) -1,4-dihydropyridin-3, 5dicarboxylsyredimethylether.
Synonymer: Adalat, Kordafen, Kordipin, Corinfar, Nifangin, Nifekard, Adalat, Adrat, Calcigard, Sordafen, Sordipin, Sorinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Procardia osv..
Det tilsvarende indenlandske lægemiddel er phenigidin (Phenyhydinum; Phenigidin, Phenihidin). Gult krystallinsk pulver. Praktisk uopløselig i vand, næppe opløselig i alkohol.
Nifedipin (phenigidin) er den største repræsentant for calciumionantagonister - derivater af 1, 4-dihydropyridin.
Lægemidlet har anti-adrenerg aktivitet. Det blev tidligere antaget, at dets terapeutiske virkning skyldes svækkelsen af de sympatiske impulser, der kommer ind i blodkarene, hjertet og andre organer. I øjeblikket er det klassificeret som en calciumionantagonist, og det er et af de vigtigste lægemidler i denne gruppe..
Det medfører udvidelse af hjertets koronarbeholdere og øger koronar blodgennemstrømning; sænker hjertets behov for ilt. I iskæmiske processer i myokardiet hjælper medikamentet til at reducere ubalancen mellem behovet og forsyningen af hjertet med ilt, både ved at øge blodforsyningen og bedre udnyttelse og mere økonomisk brug af det leverede ilt.
Lægemidlet reducerer myocardial kontraktilitet, men på grund af udvidelsen af perifere kar og et fald i vaskulær modstand ændrer hjerteproduktionen sig ikke signifikant. Lægemidlet inhiberer blodpladeaggregation.
Det har en negativ inotropisk virkning, reducerer behovet for myocardium i ilt. I modsætning til verapamil har det ingen hæmmende effekt på ledningssystemet i hjertet og har svag antiarytmisk aktivitet. Sammenlignet med verapamil nedsætter den perifere vaskulære modstand og reducerer blodtrykket mere markant..
Lægemidlet absorberes hurtigt, når det tages oralt. Den maksimale koncentration i blodplasma observeres efter 1/2 - 1 time efter administration. Det har en kort halveringstid - 2-4 timer. Ca. 80% udskilles af nyrerne i form af inaktive metabolitter, ca. 15% - med fæces. Det blev fundet, at ved langvarig brug (2 - 3 måneder) udvikles tolerance (i modsætning til verapamil) over for lægemidlets virkning.
Påfør nifedipin (phenigidin) som et antianginal middel til koronar hjertesygdom med anginaanfald for at reducere blodtrykket i forskellige typer af hypertension, herunder renal hypertension. Der er indikationer på, at nifedipin (og verapamil) med nefrogen hypertension bremser udviklingen af nyresvigt.
Også brugt til behandling af kronisk hjertesvigt. Det blev tidligere antaget, at nifedipin og andre calciumionantagonister ikke er indikeret for hjertesvigt på grund af den negative inotrope virkning. For nylig er det blevet konstateret, at alle disse lægemidler på grund af den perifere vasodilatatorvirkning forbedrer hjertefunktionen og bidrager til et fald i dets størrelse ved kronisk hjertesvigt. Der er også et fald i trykket i lungearterien. Imidlertid bør muligheden for en negativ inotropisk effekt af nifedipin ikke udelukkes, der skal udvises forsigtighed ved alvorlig hjertesvigt. For nylig er der rapporteret om uhensigtsmæssigheden af brugen af nifedipin til arteriel hypertension på grund af en øget risiko for at udvikle hjerteinfarkt såvel som med muligheden for at øge dødsrisikoen hos patienter med koronar hjertesygdom med langvarig brug af edenfat.
Dette angår hovedsageligt anvendelsen af "sædvanlig" nifedipin (kortvirkende), men ikke dens forlængede doseringsformer og langtidsvirkende dihydropyridiner (for eksempel amlodipin). Dette spørgsmål forbliver imidlertid diskutabelt..
Der er tegn på en positiv effekt af nifedipin på cerebral hæmodynamik, dets effektivitet i Raynauds sygdom. Hos patienter med bronkialastma blev der ikke observeret nogen signifikant bronchodilatoreffekt, men lægemidlet kan bruges i kombination med andre bronchodilatoriske midler (sympatomimetika) til vedligeholdelsesbehandling..
Tag nifedipin (phenigidin) oralt (uanset tidspunktet for måltidet) ved 0, 01 - 0, 03 g (10 - 3 mg) 3-4 gange om dagen (op til 120 mg pr. Dag). Behandlingsvarighed 1 - 2 måneder eller mere.
For at stoppe den hypertensive krise (og sommetider ved anginaanfald) bruges stoffet sublingualt. En tablet (1 mg) anbringes under tungen. For at fremskynde effekten tygges og holdes en phenygidintablet uden at synke under tungen. Med denne metode skal patienter ligge i 30-60 minutter. Om nødvendigt gentages lægemidlet efter 20 til 30 minutter; undertiden øge dosis til 20-30 mg. Efter at have stoppet angrebene skifter de til oral administration.
De seneste resultater antyder, at den sublinguale anvendelse af nifedipin er uhensigtsmæssig på grund af den øgede risiko for bivirkninger med en hurtig stigning i "top" -koncentrationen af lægemidlet i blodet. Phenigidin (nifedipin) tolereres normalt godt. Imidlertid observeres relativt rødme i ansigt og hud i overkroppen, hovedpine, sandsynligvis forbundet med et fald i tonen i cerebrale cerebrale kar (hovedsageligt kapacitivt) og deres udstrækning på grund af en stigning i blodstrøm gennem arteriovenøse anastomoser. I disse tilfælde reduceres dosis, eller medicinen tages efter måltider.
Hjertebanken, kvalme, svimmelhed, hævelse af de nedre ekstremiteter, hypotension og døsighed er også mulige. Kontraindikationer: svære former for hjertesvigt, sinusknudens svækkelsessyndrom, svær arteriel hypotension. Med moderat hypotension er lægemidlet ordineret i reducerede doser (0,01 g 3 gange om dagen) under obligatorisk kontrol af blodtryk.
Amiodarone hører til gruppen af forskellige midler med antianginal aktivitet..
Amiodarone er den største repræsentant for antiarytmiske lægemidler i gruppe III. Amiodarone blev oprindeligt foreslået som et koronarekspanderende (antianginal) middel til behandling af kroniske former for IHD. I fremtiden blev dens antiarytmiske egenskaber identificeret og bruges i øjeblikket meget som et meget effektivt antiarytmisk lægemiddel. Som et antianginal middel mistede amiodaron imidlertid ikke værdien..
Den antianginale virkning af amiodaron skyldes delvis dens antispasmodiske (vasodilaterende) og antiadrenergiske virkning. Det har en hæmmende effekt på a- og b-adrenerge receptorer i det kardiovaskulære system uden at forårsage deres komplette blokade. Det øger imidlertid tonen i det sympatiske nervesystem. Lægemidlet reducerer resistensen af hjertets koronarkar og øger koronar blodgennemstrømning, reducerer hjertekontraktioner, mindsker behovet for myocardium i ilt, hjælper med at øge myocardiale energireserver (øger indholdet af creatininsulfat, adenosin og glykogen). Det sænker lidt perifer vaskulær modstand og systemisk blodtryk..
3. Midler til at sænke efterspørgsel efter myokardie.
De vigtigste repræsentanter for denne gruppe er ß-blokerere. Deres antianginal effekt skyldes en blok af adrenerge hjerteceptorer og eliminering af adrenergiske virkninger. Dette manifesteres i et fald i hyppighed og styrke i hjertekontraktioner. Hjertets arbejde mindskes, og derfor mindskes behovet for myocardium i ilt. Β-blokkerings antihypertensive virkning bidrager også til aflastning af hjertet. Koronarcirkulation forbedres ikke og kan endda forværres noget. Ubalancen, der opstår fra angina pectoris mellem behovet for ilt og dets levering, elimineres således ved at reducere behovet for myocardium i oxygen. Virkningen af ß-blokkere på det centrale nervesystem, som manifesterer sig i form af en angstdæmpende virkning, har også en bestemt farmakoterapeutisk værdi..
Til behandling af angina pectoris anvendes ß-blokke-rere af ubetinget handling (anaprilin) og 1 -adrenerge blokkeere (talinolol, metoprolol, atenolol. Det anbefales meget at bruge ß-adrenerge blokkeere i forbindelse med nitrater, da dette eliminerer en række uheldige virkninger af hver gruppe.
TALINOLOL (Talinololum) *. (#) - 1- [par (3-tert-butylamino-2-hydroxypropoxy) phenyl] -3-cyclohexylurinstof eller 1- [4- (3-cyclohexylureido) phenoxy] -2-hydroxy-3-tert- butylaminopropane.
Synonymer: Cordanum, Sordanum.
Cardioselective b-blocker. Det har en moderat negativ inotropisk og kronotropisk effekt på hjertet, påvirker ikke de b-adrenerge receptorer i bronchierne. Det har en hypotensiv effekt uden at forårsage ortostatisk hypotension. Det har en antiarytmisk effekt ved sinustakykardi og supraventrikulær og ventrikulær arytmier. Det er ordineret til angina pectoris, arteriel hypertension, hjertearytmier (supraventrikulær og ventrikulær ekstrasystol, paroxysmal takykardi, atrieflimmer og atrieflimmer)..
Tag oralt, startende med 0,05 g (1 tablet) 3 gange om dagen. Forøg om nødvendigt dosis til 2 tabletter 3 gange om dagen. Den maksimale daglige dosis på 400-6OO mg.
Mulige bivirkninger: feber, svimmelhed, kvalme, opkast. Kontraindikationer er de samme som for andre b-blokkere. Der skal udvises forsigtighed, når lægemidlet ordineres til gravide kvinder..
4. Midler, der øger tilførslen af ilt til myokardiet.
Denne gruppe inkluderer medikamenter, der udvider koronarbeholdere eller eliminerer koronarspasmer. Mekanismerne for deres handling er forskellige. De kan være direkte relateret til virkningen på de glatte muskler i blodkar eller formidlet gennem humoral eller neurogen påvirkning..
A) Koronarekspanderende midler til myotropisk handling. Dipyridamole tilhører denne gruppe af lægemidler..
DIPYRIDAMOL (Dipyridamolum). 2,6-Bis- [bis- (b-hydroxyethyl) amino] -4, 8-di-N-piperidino-pyrimido (5,4-d) pyrimidin.
Synonymer: Curantyl, Persantine, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vitalin. Sparsomt opløseligt i vand.
Dipyridamole blev oprindeligt foreslået som et koronarekspanderende (antianginal) middel. Ifølge eksperimentelle data udvider lægemidlet koronarbeholderne, øger den volumetriske hastighed af koronar blodstrøm, forbedrer forsyningen af myocardium med ilt. Øger myocardial tolerance over for hypoxia. I tilfælde af cirkulationsforstyrrelser i de vigtigste koronarkar hjælper medikamentet med at forbedre blodcirkulationen i kollaterale vaskulatur. Under dens indflydelse falder den samlede perifere modstand også, systemisk blodtryk falder lidt, cerebral cirkulation forbedres..
I mekanismen til vasodilaterende virkning af dipyridamol spilles en vigtig rolle ved en stigning i dannelsen af adenosin, en af deltagerne i autoreguleringen af koronar blodstrøm. Dipyridamol er en konkurrencedygtig hæmmer af adenosindeaminase, et enzym, der nedbryder adenosin. Et vigtigt træk ved dipyridamol er dets evne til at hæmme blodpladeaggregering og forhindre dannelse af blodpropper i blodkar. Tilsyneladende stimulerer lægemidlet prostacyclinbiosyntesen og hæmmer syntesen af thromboxaner.
Som et koronarekspanderende middel er dipyridamol i øjeblikket af begrænset anvendelse. Det bruges undertiden ved kronisk koronar hjertesygdom..
Tag oralt (på tom mave 1 time før måltider) ved 0, 025 - 0, 05 g (1 - 2 tabletter på 0, 025 g) 3 gange om dagen. I mere alvorlige tilfælde blev 0, 225 g (225 mg - 3 tabletter på 0, 075 g) pr. Dag fordelt på 3 doser. Behandlingsforløbet varer fra flere uger til flere måneder. Det bruges hovedsageligt som et anti-aggregeringsmiddel til at forhindre postoperativ trombose med myokardieinfarkt, cerebrovaskulær ulykke. Der er tegn på forbedring under indflydelse af reologiske dipyridamolparametre og nyrefunktion hos patienter med kronisk glomerulonephritis.
Dipyridamol påvirker metabolismen af arachidonsyre og bidrager til en stigning i produktionen af prostacyclin i væggene i blodkar. Ved anti-aggregeringsaktivitet er dipyridamol dårligere end ticlopidin, er tæt på acetylsalicylsyre. Dog tolereres den bedre end acetylsalicylsyre, har ikke ulcerogene virkninger.
B) Midler til refleksvirkning, der eliminerer koronarspasmer.
Dette stof er validol.
Menthol 25% opløsning i isovalerinsyre menthylester. Gennemsigtig olieagtig farveløs væske med en mentol lugt. Meget opløselig i alkohol. Praktisk uopløselig i vand.
Handlingen er tæt på mentol. Det har en beroligende virkning på centralnervesystemet, har også en moderat refleks vasodilaterende virkning, der virker på receptorer i den orale slimhinde.
Tag 4 til 5 dråber ved milde anfald af angina pectoris, neurose, hysteri og også som et antemetikum mod hav- og luftsygdom. Påfør på et stykke sukker og hold i munden, indtil den er helt resorberet. Det fås også i form af tabletter, der indeholder validol (O, O6 g, hvilket svarer til 3 dråber) og sukker, og i form af lysegule kapsler, der indeholder 0,05 eller 0,1 g af lægemidlet. Kapslen med validol opbevares i munden (under tungen), indtil den er helt opløst. Enkeltdosis til voksne: 1 - 2 kapsler på 0,05 g eller 1 kapsel O, 1 g; daglig dosis - normalt 4 kapsler på 0,05 g eller 2 kapsler O, 1 g. Om nødvendigt kan den daglige dosis øges.
Når man tager validol i isolerede tilfælde, er let kvalme, lakrimation, svimmelhed mulig; disse fænomener forsvinder normalt på egen hånd.
5. Midler, der bruges til hjerteinfarkt.
Behandling af hjerteinfarkt udføres i følgende områder: lindring af anginalangreb (anæstesi), begrænsning af området med iskæmisk skade, behandling af komplikationer, gendannelse eller forbedring af blodgennemstrømningen i området med okklusion af kransarterie, psykologisk og fysisk rehabilitering.
Den første handling til at stoppe en ondt i halsen er sublingual indgivelse af en nitroglycerintablet (0,5 mg). Hvis smertsyndromet fortsætter efter dette, og blodtrykket ikke stiger, og nitroglycerin tolereres tilfredsstillende, bør lægemidlet gives hvert 5-10 minut før ankomsten af en ambulance, helst ikke mere end 4 gange (med konstant overvågning af blodtrykket, kan forholdet være større). Tyg aspirin (325 mg) inden hospitalisering Neuroleptanalgesia (NLA) er den mest effektive metode til smertelindring for ondt i halsen..
Den kombinerede indgivelse af det narkotiske smertestillende middel af fentanyl (1-2 ml af en 0,005% opløsning) og antipsykotikumet af droperidol (2-4 ml af en 0,25% opløsning) anvendes. Blanding
administreres intravenøst langsomt efter foreløbig fortynding i 10 ml fysiologisk saltvand under kontrol af blodtryk og respirationshastighed.
Den indledende dosis af fentanyl er 0,1 mg (2 ml). For mennesker over 60 år, patienter, der vejer mindre end 50 kg eller med kroniske lungesygdomme - 0,05 mg (1 ml). Lægemidlets virkning, der når maksimalt efter 2-3 minutter, varer 25-30 minutter, hvilket skal overvejes, når man genoptager smerte, og inden patienten transporteres.
Droperidol forårsager en tilstand af neurolepsi og alvorlig perifer vasodilatation med et fald i blodtrykket. Derfor bestemmes dosis af droperidol af det oprindelige blodtryk. Med systolisk blodtryk op til 100 mm RT. Kunst. den anbefalede dosis er 2-5 ml (1 ml), op til 120 mm - 5 mg (2 ml), op til 160 mm - 7,5 mg
(3 ml) og over 160 mm RT. Kunst. - 10 mg (4 ml). Morfin bruges med en udtalt anginalstatus, især i kombination med kredsløbssvigt og hypertension. At stoppe smerte, morfin eliminerer frygt og kvælning, forårsager en følelse af eufori. Samtidig er der fare for åndedrætsdepression, tarm i tarmen og blæren. 10 mg intravenøs morfin er ordineret (1 ml af en 1% opløsning), kan kombineres med 0,5 ml af en 0,1% atropinopløsning i 10-15 ml saltvand. Narkotisk smertestillende buprenorfin (norfin) kan sammenlignes med
fentanyl smertestillende virkning, der varer op til 6-8 h. Norfin administreres langsomt intravenøst med 0,3 mg (1 ml). For at stoppe svær anginalstatus øges dosis til 0,6 mg (2 ml). Ved hurtig indgivelse kan kvalme, opkast, mild døsighed forekomme.
Clonidin kan bruges, som ud over hypotensiv har en kraftig smertestillende og beroligende virkning. Ved langsom intravenøs indgivelse af 0,1 mg (1 ml 0,01% opløsning) forekommer alvorlig analgesi efter 4-5 minutter, ledsaget af eliminering af følelsesmæssige og motoriske reaktioner. I tilfælde af en overdosis narkotiske smertestillende midler, administreres nalorphin, 1-2 ml af en 0,5% opløsning intravenøst som en modgift..
Blandt de mest effektive måder at begrænse størrelsen på hjerteinfarkt er:
1. Gendannelse af koronar blodstrøm gennem brug af thrombolytiske midler.
2. Hæmodynamisk aflæsning af hjertet ved hjælp af vasodilatatorer eller (3-blokkere).
Trombolytisk terapi (TLT). Indikationer for TLT i MI. TLT bør gives til alle patienter med mistanke om akut myokardieinfarkt i de første timer fra begyndelsen af et anginalangreb, hvis der ikke er kontraindikationer, og følgende kriterier findes:
1. Iskæmisk smerte i brystet, der varer mindst 30 minutter, stopper ikke ved gentagen administration af nitroglycerin.
2. Løft et segment af ZTa på 1-2 mm eller mere i mindst 2 tilstødende precardiale ledninger (med formodet anterior MI) eller 2 af 3 “nedre” ledninger fra ekstremiteterne, det vil sige II, III og aVF (med mistanke om lavere DEM).
3. Udseendet af en blokade af et af benene i bundtet af Hans eller idioventrikulære rytme.
4. Evnen til at starte TLT senest 12 timer efter sygdommens begyndelse.
Efter 12 timer er TLT indikeret for dem med den mest ugunstige prognose (over 75 år gammel, i tilfælde af omfattende læsion, vedvarende eller tilbagevendende anginalesmerter, arteriel hypotension).
Det skal dog huskes, at jo tidligere TLT startes, jo højere er dets effektivitet og lavere dødelighed. Derfor tilrådes det at udføre TLT i præhospitalstadiet af specialiserede ambulancehold, hvilket sparer i gennemsnit 60 minutter værdifuld tid.
Hvis der er relative kontraindikationer til TLT, er det nødvendigt at analysere fordelene og risiciene ved behandlingen. I situationer, hvor genoprettelse af koronar blodstrømning ved hjælp af nødangioplastik ikke er mulig, bør beslutningen om at udføre TLT være så hurtig som muligt, og afslag på den bør omhyggeligt vejes.
Ordninger til TLT. Streptokinase (streptase, cabicinase, avelizin, celiasis). 1,5 millioner ME af lægemidlet opløses i 50-100 ml af en isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glukoseopløsning og administreres intravenøst dråbevis i 20-30 minutter eller 750 tusinde ME i 20 ml saltvand intravenøst i 10 minutter, derefter 750.000 ME 100 ml saltvand i 30 minutter For at forhindre allergiske reaktioner, inden administration af streptokinase, er det nødvendigt at ordinere kortikosteroider (90-120 mg prednison eller 75-150 mg hydrocortison intravenøst).
Urokinase (abbokinase, alfakinase, Ukidan, Urokidan) administreres i en dosis på 2 millioner ME med en intravenøs bolus i 10 minutter eller 1,5 millioner ME med en bolus, og derefter drypper yderligere 1,5 millioner ME i en time.
TAP (tissue plasminogen activator, alteplase, activase, actilis) er mest indiceret til allergiske reaktioner på streptokinase i anamnese eller for den seneste indgivelse (op til 6 måneder) hos unge patienter og med initial arteriel hypotension. De første 10 mg af lægemidlet administreres som en bolus, derefter 50 mg dryp i en time og 40 mg i 2 timer. Et accelereret TAP-regime bruges også: 2 50 mg boluses med et interval på 30 minutter.
APSAC (AnisoylatedPlasminogenStreptokinasaeActivatorComplex, antistreplase, eminase) administreres bolus i en dosis på 30 mg i 5 ml vand til injektion på 2-5 minutter, hvilket letter dets anvendelse på præ-hospitalet. Obligatorisk administration af kortikosteroider.
Hæmodynamisk aflæsning af myocardiet udføres under anvendelse af perifere vasodilatorer og p-blokkeringsmidler under kontrol af hjerterytme og blodtryk. Administrationshastigheden af lægemidler reguleres således, at det systoliske blodtryk ikke er lavere end 100 mm RT. Art., Og hjerterytme - højst 90 på 1 minut (med introduktion af nitrater) og ikke mindre end 50 på 1 minut (når du bruger β-blokkeringer).
6. Sammenlignende karakteristika for de midler, der bruges til at stoppe og forhindre anginaanfald.
Når man vælger de midler, der skal bruges til lindring og forebyggelse af angina pectoris, skal man tage hensyn til både patientens generelle tilstand og mulige komplikationer, der kan opstå ved brug af lægemidler, anvendelighedens anvendelse. Anerkendelsen af sygdomsstadiet og dens manifestationer er af stor betydning, da valg af midler er forskellige i løbet af løbet.
Hos de fleste patienter er anginaforløbet karakteriseret ved relativ stabilitet. Med dette menes en bestemt ordination af forekomsten af tegn på angina pectoris, hvis angreb i løbet af denne periode ikke ændrede sig meget i frekvens og styrke, forekommer når de samme gentages, eller når lignende tilstande forekommer, er fraværende uden for disse tilstande og falder i hvile (angina pectoris) eller efter at have taget nitroglycerin. Intensiteten af stabil angina er kvalificeret af den såkaldte funktionelle klasse (FC). IFC'er inkluderer personer, i hvilke stabil angina pectoris manifesteres af sjældne anfald, der kun er forårsaget af overdreven fysisk stress. Hvis angreb af stabil angina pectoris forekommer under normal anstrengelse, skønt ikke altid, henvises der til sådan angina pectoris til FC II, og i tilfælde af angreb med små (indenlandske) belastninger, FC III. IV FC fikseres hos patienter med anfald med minimal stress og nogle gange i fravær af dem.
Det tilrådes at stoppe angrebet ved at bruge præparater af en gruppe organiske nitrater eller antianginal refleksvirkende medikamenter: nitroglycerin under tungen (1 tablet eller 1-2 dråber 1% opløsning på et stykke sukker, på en validol tablet), gentagen indgivelse af lægemidlet i fravær af effekt efter 2-3 minutter; corvalol (valocardin) - 30-40 dråber indad med et beroligende formål; arteriel hypertension under et angreb kræver ikke medicinske forholdsregler, da et fald i blodtrykket forekommer spontant hos de fleste patienter; Hvis nitroglycerin tolereres dårligt (sprængende hovedpine), ordineres en blanding af 9 dele 3% mentholalkohol og 1 del af en 1% opløsning af nitroglycerin 3-5 dråber sukker pr. modtagelse.
Behandling i den interictale periode: sjældne angreb af angina pectoris (FC I) - nitrater (nitrosorbid 10-20 mg pr. Dosis) i forventning om betydelig stress. Angina pectoris af FC II kræver konstant anvendelse (i årevis!) Af beta-adrenerge receptorblokkere (anaprilin, obzidan osv.); deres dosis er individuel (fra 10 til 40-60 mg pr. 1 dosis), en dosis på 4 snarere end 3 gange om dagen er meget ønskelig (i øjeblikket er der lægemidler med en forlænget virkning), den sidste gang senest 3-4 timer før sengetid ; på samme tid bør hjerterytmen falde til 60-70 på 1 minut. Nitrater (nitromazin, nitrosorbid, trinitrolongs osv.) bør bruges systematisk og efter ophør af angreb (stabilisering af strømmen) - kun inden anstrengelse (bytur, følelsesmæssig stress osv.). P.); nitrosorbid tages 10-20 mg 4-6 gange om dagen (virkningen af lægemidlet varer 2,5-3 timer); Nitrol salve påføres huden hver 4-6 time (4-5 timer), inklusive umiddelbart inden du går i seng.
Behandling af angina pectoris i dets ustabile forløb: 1) nitrater - konstant i / i eller i form af en salve; 2) heparinbehandling - 1000 enheder i timen i a / v dryp kontinuerligt i 2-3 dage. eller s / c i fiber fra den forreste abdominalvæg ved 5000 IE 4 gange om dagen; 3) nødvendigvis acetylsalicylsyre 100-200 mg 1 gang om dagen (indtil middag) efter måltider; 4) fortsæt med at tage betablokkere (patienter tager som regel allerede dem); 5) beroligende midler; psykoterapeutisk effekt.
Calciumion-antagonister ordinerer: 1) derudover, når angina-angreb forekommer i hvile, om natten og om morgenen, og også om morgenen, før måltider; med en tendens til bradykardi (puls mindre end 60–55 pr. minut), hvilket interfererer med at øge dosis af betablokkere, når det er nødvendigt; 2) isoleret - i stedet for betablokkere kontraindiceret til patienten. I det første tilfælde er det normalt nok 30-40 mg Corinfar om dagen, taget om aftenen, om natten, tidligt om morgenen; i det andet tilfælde øges den daglige dosis corinfarum til et niveau, der giver en antianginal virkning (hvis bradykardi er fraværende, er verapamil 40 g 4-6 gange om dagen også egnet).
Med angina pectoris af FC II og højere er ophør med at tage antianginal medicin (især betablokkere et fænomen "rekyl"!) Ikke berettiget, selv i en kort periode, og derfor er det ikke praktisk.
1. Kharkevich D.A., farmakologi.- M.: GEOTAR Medicine, 1999.
2. Krylov Yu.F., farmakologi.- M.: Polytech - 4, 1999.
3. Drug Reference 2.3 (Build 2.3.0.1), programforfatter: PavelKozlovsky.
4. “Medicinsk bibliotek, terapeutguide” 1.0 (Build 1.0.0.2), sammensat af prof. Minsk Medical Institute G.P. Matveykov.
5. Forelæsningsmaterialer.
6. Veltishchev Yu.E., håndbog for en praktisk læge. - Skt. Petersborg.: Trykkeri, 1992.